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　　下一步，醫保將在年內全力實現每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務。

　　一年前，國家發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，如今內地31個省級行政區已全部發布基本醫療保險門診共濟保障機制地方方案，百多個地市也發布了地方方案。據報道，這場改革涉及到3.5億在職職工醫保個人賬戶里的1.1萬億資金。筆者希望就“職工個賬門診統籌落地百城”的時間點：探究過去，展望影響。

　　職工醫保初建之時，我國正處于確立社會主義市場經濟和深化國有企業改革的關鍵時期，實施統籌基金和個人賬戶相結合的制度模式，有利于增強參保人健康意識和社會保障功能，形成一定的費用節約效果。建立個人賬戶當時幫助實現新舊制度平穩過渡，推進勞保公費醫療制度改革。

　　隨著經濟社會發展、基本醫保制度的健全以及門診統籌需要的逐步拓展，職工醫保個人賬戶暴露一些天然問題：資金閑置、侵蝕統籌基金支撐能力、缺乏共濟功能等。越是從基層醫療，越是從患病職工，要求改革職工基本醫保個人賬戶的呼聲越高。實現勞保公費制度到職工基本醫保的平穩過渡，個人賬戶早已完成歷史使命。

　　老齡化社會到來，

　　門診共濟保障改革勢在必行

　　雖然從2009年，在啟動第二輪醫改時頒布的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》(人社部發〔2009〕67號)文件中就指出：有條件的統籌地區可以探索調整城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮職工基本醫療保險門診醫療費用統籌，逐步擴大和提高門診費用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。

　　到2020年2月,《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)明確：改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，個人賬戶改革與門診統籌相銜接這件大事磋磨了十年。若門診負擔不減輕、就醫行為不改變，伴隨我國步入老齡化社會，疾病負擔將越來越重，統籌基金壓力將越來越大。換言之，因為過去的個賬沒能很好地滿足門診就醫的需求，現在希望通過門診共濟保障改革來做到，而資金來源正是個賬劃撥比例的改變。

　　什么是“門診共濟”?通俗來說，“門診共濟”有兩重含義：

　　一是統籌共濟。現在實施的“門診共濟”最重要的改變就是發揮統籌基金的共濟作用，對參保職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍內的普通門診費用進行報銷，使包括普通門診在內的門診就醫患者也能享受到統籌基金報銷待遇，也就是常說的“門診統籌”。

　　二是賬戶共濟。實施“門診共濟”后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟使用，提高了個人賬戶使用效率，加之賬戶共濟可用于居民醫保個人繳費、職工大額醫療費用補助個人繳費等，從另一個方面為參保人納入多層次醫療保障體系提供了便利。

　　如今省級醫保部門基本均已發布基本醫療保險門診共濟保障機制地方方案。

　　3個討論，

　　捋清歷史方案背負哪些改革邏輯?

　　關于個人賬戶余額利用的公平性。第一，個人賬戶余額里的所有錢，都是職工醫保基金不可分割的一部分。累計結余越滾越多，當期余額快速增長，職工個人賬戶構成職工基本醫保基金的重要份額。第二，現階段改革相當于在不增加參保人及單位繳費負擔的前提下，適度提高職工醫保統籌基金的籌資分配比例，并且專項用于擴大提高門診統籌待遇。

　　關于在職人員與退休人員的平衡。按照社會醫療保險的國際慣例，在職人員參保群體為退休人員參保群體分擔醫療風險和費用負擔，確實是有代際幫助的。代際幫助在我國基本醫保制度中，也不是今天才出現的。

　　關于家庭成員共享個人醫保賬戶。“規范個人賬戶使用范圍”：第一，可以支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。第二，探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。第三，不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。在“規范范圍”中，上述三條即為三個層次，分別對應：可以支付、探索支付、不得支付。

　　以結果為導向，改革第一不能使職工基本醫保籌資受到負面影響甚至發生較大波動，第二要能將個人賬戶改革以后的職工基本醫保待遇統籌提升到更高水平。個人賬戶改革既要為每個賬戶所有者負責，更要為職工基本醫保制度建設負責。

　　我們用甲方和乙方的概念做一個比喻。

　　職工基本醫保的三億多參保人是自己個人賬戶余額資金的所有者，是甲方。職工基本醫保個人賬戶改革方案的研究者、決策者站在為參保人服務的角色，是乙方。數據信息時代，乙方有責任對甲方消費個人賬戶的途徑、原因、未來需求做調研分析，使改革握實方向與細節。

　　改革開始前，部分地方已試點個人賬戶從支付本人醫療費擴大到支付家屬醫療費，從購買藥品擴大到購買醫用耗材。四川從2019年3月開始擴大城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用人群，除職工本人使用外，擴大到配偶、夫妻雙方父母、子女使用，實現家庭成員互助共濟。

　　考慮到我國現階段經濟社會發展水平和醫保籌資能力還很有限，基本醫保當前必須堅持保障基本。所以說，個人賬戶改革必須堅持就事論事、實事求是，不把醫療保障范圍復雜化。用職工群眾最好理解的方式，把個人賬戶結余資金按職工群眾選擇換軌到統籌共濟的新軌道上。

　　展望明天，

　　這些方案將有什么深遠影響?

　　關于醫療體系需要承接更大負擔。個人賬戶改革與門診統籌相銜接，不是醫保一家的事情，將極大地干涉到醫療行業內部的利益格局。較低等級醫院是需要醫改賦能的。這不是為搭救二級公立醫院、村衛生室或鼓勵民辦診所、家庭醫生那么狹隘，重點關乎參保職工等人員可享受管用高效醫療服務。個人賬戶改革，首先解決每年結余一千億帶來的閑置問題，其次是累計結余用多少年消解、如何管用高效。這既帶來醫保待遇政策改革，也必加速醫保支付管理工具完善。

　　關于醫保基本制度運行效率探索。職工醫保個賬改革與門診統籌共濟銜接，為醫保基本制度運行提供改革動能。更加重視門診治療效益，匹配門診支付方式。更加促進健康中國行動，支持醫防協同實踐。更有能力照顧好特殊疾病和特定群體。更有想象探索好醫藥分開和處方外流。更加適應健康管理、疾病管理，并與分級診療、管理式醫療等新業態相呼應。

　　改革紅利不止于此，好政策需要好落實，“門診共濟”也為醫保監管、支付、經辦工作帶來一系列挑戰與突破：

　　日前從國家醫保局獲悉，門診費用跨省直接結算覆蓋范圍進一步擴大。

　　截至今年3月，全國已有72個統籌地區啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。

　　截至3月底，全國門診費用跨省直接結算已聯網定點醫療機構5.72萬家，定點零售藥店10.36萬家;當年累計門診費用跨省直接結算500.01萬人次，涉及醫療費用12.49億元，基金支付7.31億元，基金支付比例為58.5%。

　　下一步，醫保將在年內全力實現每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務，基本實現上述5個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋，推進其他門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算或線上零星報銷的工作目標。

　　假如沒有職工醫保個賬改革與門診統籌共濟銜接的政策堅持與實施追趕，門診費用跨省直接結算成效與未來潛力將大打折扣。而以“門診共濟”“異地結算”為二級火箭，何嘗不是為繼續深化醫療服務供需改革貢獻了又一重要突破口?來源 | 醫學界智庫